A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR). Em resumo, a TIR é uma ferramenta destinada a resolver de forma consensual conflitos entre beneficiários, operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.
A ANS, em comunicado, informa que criou o painel para facilitar a visualização de dados relacionados à resolução consensual de conflitos. Em outras palavras, agora todos podem monitorar de perto os procedimentos e resultados. “A nova ferramenta tem como objetivo aumentar a transparência das informações sobre as reclamações registradas pelos consumidores nos canais de relacionamento da ANS. Em síntese, ela permitirá à sociedade compreender como as operadoras de planos de saúde e administradoras reagem a essas solicitações”.
Com a TIR, é possível:
- Monitorar o desempenho das operadoras na mediação de conflitos;
- Proporcionar uma visão mais clara sobre a eficácia das soluções apresentadas e o tempo de resposta às demandas dos beneficiários;
- Checar dados atualizados que facilitam a análise de tendências e a identificação de padrões nos atendimentos;
- E favorecer a melhoria contínua dos serviços oferecidos às pessoas que dependem dos planos de saúde.
Como funcionará o novo painel da ANS?
O novo painel utiliza a Taxa de Intermediação Resolvida (TIR) como métrica. E a TIR indica a capacidade de resolver conflitos consensualmente entre beneficiários e operadoras de planos de saúde ou administradoras. Isso se dará através da mediação da ANS, a qual no momento ainda está na fase eletrônica.
Em suma, os consumidores registram reclamações e a Agência processa essas reclamações via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). E quando os canais de atendimento da Agência registram uma reclamação, a operadora responsável a recebe automaticamente. Por consequência, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver o problema em casos de cobertura assistencial. O prazo para resolução de problemas para demandas não assistenciais é de 10 dias úteis.
A ANS considera essa fase para o cálculo da Taxa de Intermediação Resolvida, refletida no novo painel, para demandas assistenciais e não assistenciais.
Antes e depois
Antes do lançamento dessa ferramenta, a ANS utilizava como parâmetro a Taxa de Resolutividade (TR). Essa Taxa avaliava a demanda após o término do prazo concedido à operadora e após a análise do caso por um dos analistas da NIP.
Em dezembro de 2024, a ANS constatou que a nova métrica da TIR solucionou aproximadamente 80% das reclamações gerais registradas na reguladora.
O tema de cobertura foi o mais reclamado, respondendo por mais de 80% das queixas dos beneficiários. Além da questão de cobertura, outros temas relevantes surgiram nas reclamações, incluindo dificuldades relacionadas aos contratos.
A ferramenta também permite a pesquisa por região do beneficiário e por tema da reclamação. Na imagem abaixo, é possível observar que a TIR para planos de assistência médica – tanto assistenciais quanto não assistenciais – alcançou 76,7% em relação ao ano de 2024 no Brasil. Em síntese, das 374.200 demandas registradas na ANS e classificadas na NIP, 286.999 foram resolvidas.
Reclamação e mediação de conflitos
Esses dados evidenciam que mais de dois terços das reclamações foram efetivamente atendidas, o que reflete um avanço considerável na mediação de conflitos no setor de saúde suplementar. A análise das razões para a não resolução dos casos restantes é fundamental para aprimorar os processos e garantir uma experiência mais satisfatória para os beneficiários.
Além disso, a segmentação dos dados por região e tema permite uma compreensão mais aprofundada das principais dificuldades enfrentadas pelos usuários, possibilitando direcionar esforços de melhoria para áreas específicas. Isso pode se traduzir em políticas mais eficazes e na implementação de práticas que visem uma maior transparência e responsabilidade por parte das operadoras de planos de saúde.
As informações obtidas através da ferramenta são cruciais não apenas para a ANS, mas também para as operadoras, que podem usar esses insumos para ajustar suas estratégias e serviços, com o objetivo de reduzir a quantidade de reclamações e aumentar a satisfação do cliente.
Judicialização na saúde
Em 2023, mais de 550 mil pessoas ajuizaram processos na Justiça com questões relacionadas à saúde. Desses, 327 mil diziam respeito à saúde pública, enquanto quase 235 mil estavam ligados à saúde suplementar – alguns destes também tratavam de saúde pública. A informação é do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Analogamente, naquele mesmo ano, a Justiça concluiu o julgamento de 461 mil processos sobre saúde, e o total de processos pendentes era de 754 mil.
O panorama atual revela um sistema judiciário sobrecarregado, mas que busca, gradualmente, atender à demanda e garantir que os cidadãos respeitem seus direitos. Esses dados indicam a necessidade de um olhar mais atento para as políticas públicas de saúde, bem como para a transparência e eficácia dos serviços de saúde suplementar.
Benefícios da TIR
Com essa nova ferramenta em mãos, os consumidores poderão acessar informações detalhadas sobre as queixas mais frequentes, como reclamações relacionadas à cobertura de procedimentos, dificuldade no agendamento de consultas e reembolsos não efetivados. Dessa forma, a iniciativa busca empoderar os consumidores, permitindo que façam escolhas mais informadas sobre seus planos de saúde, e incentivando as operadoras a aprimorar seu atendimento.
Além disso, a TIR representa um passo significativo para a construção de um ambiente de saúde mais justo e equilibrado. Com a transparência promovida por este painel, a ANS reforça seu papel como mediadora entre os interesses dos consumidores e das operadoras, buscando sempre o fortalecimento do sistema de saúde suplementar e a proteção dos direitos dos beneficiários.
A ANS avaliará os resultados gerados pela TIR periodicamente. A ideia é possibilitar ajustes e melhorias na abordagem da autarquia em relação à mediação de conflitos. Com a introdução desse painel dinâmico, torna-se evidente que a ANS está comprometida em oferecer mais do que regulamentação; ela busca também a promoção de um diálogo aberto entre todas as partes envolvidas, com a intenção de criar um sistema mais eficiente e menos conflituoso na relação entre beneficiários e prestadores de serviços de saúde.
Opinião de especialistas
Caio Henrique Fernandes é sócio do Vilhena Silva Advogados e especialista em assuntos de saúde na esfera consumerista. Em primeiro lugar, ele contextualiza que os consumidores já utilizam as NIPs há bastante tempo. Um ponto a ser destacado é que, apesar da existência desse canal de notificação preliminar, a judicialização não diminuiu. Esse é um aspecto que devemos considerar. “Com a introdução deste painel, os consumidores poderão identificar quais operadoras enfrentam um maior volume de demandas, quais são os temas mais recorrentes em cada operadora e quais questões têm maior taxa de resolução. Dessa forma, ao disseminar essas informações entre todos os beneficiários, ficará mais claro para o consumidor quando deve recorrer à ANS ou à judicialização”.
Em sua visão, a nova ferramenta é valiosa, pois proporciona ao consumidor acesso a informações sobre os assuntos mais discutidos na ANS e as questões que são resolvidas administrativamente pelas operadoras de planos de saúde. “Sobre o painel, ele servirá como um guia informativo; os consumidores poderão consultar, por exemplo, que a Bradesco Saúde é a operadora com o maior número de demandas administrativas, resolvendo 78% dos casos apresentados à ANS, sendo a cobertura o principal tema discutido. Assim, quando um problema surgir, o consumidor deverá primeiro consultar a sua operadora e, em seguida, a reguladora”.
SAC e Ouvidoria
Já o advogado Fernando Bianchi, sócio do escritório M3BS Advogados e membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/SP, enfatiza que as operadoras de planos de saúde já possuem canais próprios de atendimento e ouvidoria, organizados de acordo com as exigências da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da ANS. “Esses canais devem ser a primeira opção e a via recomendada para a resolução de possíveis conflitos, sendo essencial que os beneficiários busquem, prioritariamente, essas instâncias, que têm a capacidade técnica e operacional para solucionar rapidamente a maior parte das demandas”.
Nesse contexto, Fernando Bianchi expressa que o painel TIR não deve ser visto como um substituto ou a principal via de resolução de problemas. Entretanto, o painel TIR representa a eficácia do mercado de saúde suplementar em resolver conflitos dentro das normas regulatórias vigentes, focando na satisfação do consumidor. “É desejável, ainda, que a ANS promova ações educativas e campanhas para orientar melhor os beneficiários sobre o correto funcionamento dos canais das operadoras e a importância de utilizá-los antes de registrar reclamações formais nos canais da Agência”.
Os desafios
Fernando Bianchi aposta que o TIR tem sim o potencial de melhorar a relação entre consumidores e operadoras de planos de saúde, promovendo transparência e mediação consensual. Ele então explora os desafios da relação consumerista e o que deve ser feito para saná-los. “É essencial fortalecer os canais de atendimento internos das operadoras, que devem ser utilizados antes de recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar”.
Para consolidar essa dinâmica, ele pontua que, para a ANS, seria benéfico, em parceria com as operadoras, intensificar programas de orientação ao consumidor. “É importante destacar que a TIR monitora a resolutividade do setor, não serve como um ranking absoluto de qualidade. As operadoras devem manter canais de atendimento eficazes e, em suma, a ANS as fiscaliza para garantir a conformidade e resolver adequadamente as demandas dos beneficiários”, finaliza Fernando
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